Vient ensuite Y infection purulente, avec production de la terminaison fatale chez les paraplégiques. Il faut noter, en second lieu, l'apparition des bulles sur les membres paralysés, circonstance à laquelle il a été fait allusion déjà dans les remarques précédentes. L'inaptitude à résis- ter aux agents de destruction est aussi mise en lumière, dans tous les cas, par la formation d'eschares profondes sur tous les points des parties para- lysées, soumis à la pression. » [Loc. cit., pp. 421, 422).
(1) Après R. Bright, il faut citer surtout B. Brodie. {Injuries of ike spinal Chord., in Med. chir. Transactions^. XX, 1837), etBrown-Séquard (loc. cit.).
(2) A T ouzé. — Des dermopathies et des dermonécrosies sacro-coccy giennes. Thèse de Paris, 1853.
(3) Kercliensteiner' Bericht, in Henle und Pfeûfers Zeitschrift fur ration- nelle Medicin, Bd. V. — Voir aussi Wunderlich, Pathologie, t. II, p. 285.
AFFECTIONS CONSÉCUTIVES AU DÉCUBITUS AIGU. 89 d'abcès métastatiques dans les viscères; ce second cas paraît assez rare (1).
Nous signalerons aussi les embolies gangreneuses. Dans cette dernière variété, des thrombus imprégnés de l'ichor gangreneux sont transportés à distance et donnent lieu à des métastases gangreneuses qui s'observent principalement dans les poumons. C'est un point sur lequel nous avons insisté, M. Bail et moi, dans un travail publié en 1860 (2). Mais bien avant nous et bien avant même que la théorie de l'embolie n'eût été germanisée, M. Foville (3) avait émis l'opinion qu'un nombre assez considérable de gangrènes pulmonaires, observées chez les aliénés et dans diverses affections des centres nerveux, sont causées par le « trans- port dans le poumon, d'une partie du fluide qui baigne les eschares au siège ».
Le travail de mortification tend à gagner de proche en proche et à envahir les tissus profonds. Le délabrement qui en résulte est quelquefois porté au plus haut point: ainsi les bourses séreuses trochantériennnes peuvent être ouvertes, le trochanter dépouillé de son périoste, les mus- cles, les troncs nerveux, les branches artérielles d'un cer- tain calibre mises à nu. Mais les accidents les plus redou- tables sont ceux surtout que déterminent la dénudation, les pertes de substance du sacrum et du coccyx, la des- truction du ligament sacro-coccygien et l'ouverture consé- cutive du canal sacré ou de la cavité arachnoïdienne. En conséquence de ces désordres, le pus et l'ichor gangre- neux peuvent venir infiltrer le tissu cellulo-graisseux qui (1) Bilroth und Wseckerling, in LangenlecKs Archiv. f. Min Chir., Bd I, 1861, § 1. 470. Fracture de la sixième vertèbre dorsale, formation rapide d'une eschare au sacrum. Symptômes manifestes de pyémie; six ou huit abcès à la surface des reins. — Midderdorf. Knochenhuch, % 62. Fracture de la hui- tième vertèbre dorsale. Formation rapide d'eschare; pyémie; abcès métas- tatique dans les poumons.
(2) De la coïncidence des gangrènes viscérales et des afections gangreneuses extérieures, in Union médicale, 26 et 28 janvier 1860.
(3) Dict. de méd. et de chir,prat., t. Ier, p. 556.
90 AFFECTIONS CONSÉCUTIVES.
enveloppe la dure mère, ou même, si cette dernière mem- brane est détruite en un point, pénétrer jusque dans la ca- vité de l'arachnoïde (1).
De graves complications cérébro-spinales surviennent habituellement, dans cet état de choses: elles peuvent être ramenées à deux chefs principaux. C'est tantôt une méningite ascendante purulente simple qu'on observe, tantôt une sorte de méningite ascendante ichoreuse dont Lisfranc et M. Baillarger ont rapporté plusieurs exemples re- marquables. En pareil cas, un liquide puriforme, grisâtre, acre et fétide imbibe les méninges et la moelle elle-même, tantôt dans la partie la plus inférieure seulement, tantôt dans toute sa hauteur. Ce liquide se retrouve quelquefois à la base de l'encéphale, dans le quatrième ventricule, l'aqueduc de Sylvius et jusque dans les ventricules laté- raux. Dans tous ces points, la substance cérébrale est teintée à sa surface et dans une certaine étendue en pro- fondeur, d'une coloration ardoisée, bleuâtre, laquelle, à plusieurs reprises, a été considérée, bien à tort, comme constituant un des caractères de la gangrène du cerveau (2). M. Baillarger a le premier, je crois, reconnu la véritable nature de cette altération. Il s'agit là surtout d'un phéno- mène d'imbibition, de macération, de teinture. Remarquez que toujours, lorsque la méningite cérébrale ichoreuse a pour point de départ une eschare sacrée, la coloration ar- doisée se retrouve dans toute l'étendue de la moelle épinière; elle est, là, constamment plus prononcée que dans l'encéphale, et d'autant plus qu'on s'éloigne moins de l'es- (1) B. Brodie, loc. cit., p. 153. — Velpeau. — Anatom. chirurgicale. — Ollivier (d'Angers). — Traité des maladies de la moelle épinière, t. Ie l", p. 314, 324, 3e édit. 1837. — Moynier. — De Veschare au sacrum et des acci- dents qui peuvent en résulter (Moniteur des sciences médicales et pharmaceu- tiques. Paris, 1859.) — Lisfranc, Archives générales de médecine, 4e année, (2) Dubois (d'Amiens). — Mémoires de V Académie deMédecintt t. XXVII.
PATHOGÉNIK DU DÉGUBITUS AIGU. 91 chare. Au contraire, dans le cas où un ulcère sordide de la face, un cancroïde, par exemple, après avoir détruit les os, aurait mis à nu la dure-mère, la coloration ardoisée provoquée par la macération ichoreuse pourrait, ainsi que je l'ai constaté plusieurs fois, rester limitée aux lobes antérieurs du cerveau, dans les régions correspondant au fond de l'ulcère.
A ces complications que je ne puis qu'indiquer d'une manière très-sommaire, il faut, avec Ollivier (d'Angers), rattacher les symptômes cérébraux ou cérébro-spinaux graves, assez mal définis encore, qui terminent rapidement la vie, dans un grand nombre de cas de maladie de la moelle épinière.
Nous devons, actuellement, entrer dans les détails, et vous faire connaître les principales circonstances dans les- quelles se produit le décubitus aigu, sous l'influence des lésions du cerveau et de la moelle épinière, ainsi que les variétés de siège et d'évolution qu'il présente, suivant la nature ou le siège de la lésion qui en a provoqué l'appari- tion. Nous aurons à rechercher également si le mode de production de cette lésion trophique de la peau rentre dans la théorie générale à laquelle nous avons dû nous rattacher jusqu'ici. Bans ce but, nous passerons successivement en revue les diverses affections du cerveau et de la moelle qui peuvent donner lieu au décubitus aigu.
A. Du décuUtus aigu dans V apoplexie symptomatique de lésions cérébrales en foyer. C'est surtout dans l'apo- plexie consécutive à l'hémorrhagie intra-encéphalique, ou au ramollissement partiel du cerveau qu'on l'observe. Mais il peut se produire encore dans l'hémorrhagie méningée, la pachyméningite, dans le cas, enfin, où des tumeurs intra- crâniennes donnent lieu à des attaques apoplectiformes. Les derniers événements m'ont fourni plusieurs fois l'occasion 92 DÉCUBITUS DANS LES LÉSIONS DU CERVEAU.
de l'observer chez des sujets atteints d'encéphalite partielle déterminée par des plaies de guerre (1).
L'érythème, dans tous les cas de ce genre, se manifeste habituellement du deuxième au quatrième jour après l'at- (l) L'obligeance de mon collègue, M. Cruveilhier, chirurgien de la Sal- pétrière, me met à même de rapporter le fait suivant, que je cite à titre d'exemple du dernier genre: — Le nommé Erust, Louis, soldat saxon, fut recueilli à Villiers, sur le champ de bataille, le 30 novembre 1870, et apporté à l'ambulance de la Sal- pétrière, le soir même, vers 9 heures. Une balle lui avait traversé le crâne de part en part: un des orifices siégeait en haut du front, un peu à gauche de la ligne médiane; l'autre à droite, vers la partie moyenne du pariétal. La substance cérébrale faisait issue sous forme de champignon à travers ce der- nier orifice. La région temporale et la paupière supérieure du côté droit sont ecchymosées et tuméfiées; coma profond. Le 3 décembre, somnolence; le malade, quand on l'interroge vivement, profère quelaues sons inarticulés; il tire bien la langue quand on l'y invite, la déglutition s'opère sans embarras. On constate l'existence d'une hémiplégie à peu près complète, avec flaccidité des membres du côté droit. De temps à autre, sans provocation, il se pro- duit dans le membre supérieur de ce côté une sorte de contraction spasmo- dique qui porte momentanément le bras dans la pronation Le diaphragme paraît, lui aussi, être de temps en temps le siège de contractions analogues. La respiration, par moments irrégulière, est calme, sans stertor. Il n'y a pas de déviation de la tête ou des yeux. Les commissures labiales ne sont point déviées; la sensibilité paraît très-émoussée sur tous les points du corps. Pas de vomissements. Pouls très-fréquent, MO? — Le 4 décembre (5e jour), même état que la veille; seulement la somnolence est plus profonde qu'hier: c'est à peine si l'on obtient quelques contractions des muscles de la face en pinçant fortement divers points de la peau. Selles et urines involontaires. Peau chaude, couverte de sueur; température axillaire, 41°. Un commence- ment d'escharre s'est présenté sur la fesse du côté droit {côté paralysé); rien de semblable n'existe à gauche. Sur la cuisse droite, à la face interne, un peu au-dessous du genou, dans un point où le genou gauche fléchi, paraît avoir, pen- dant la nuit, exercé une pression un peu prolongée, on observe une bulle du vo- lume d'une amande, remplie de liquide citrin, et entourée d'une aréole érythé- mateuse peu étendue. Le genou gauche, dans le point où la pression a dû s'exercer, ne présente, lui, aucune trace d'érythème ou de soulèvement épi- dermique. — Le malade succomba le 5.
Autopsie. — Les deux hémisphères cérébraux, à leur partie moyenne et supérieure dans les points qui correspondent aux extrémités internes des circonvolutions marginales antérieure et postérieure, sont transformés en une bouillie tantôt rougeâtre, et où l'on trouve çà et là de petits caillots dissé- minés, tantôt bleuâtres (coloration ardoisée). On reconnaît sur une coupe transversale que le ramollissement pénètre dans le centre ovale de Vieussens, jusqu'au voisinage des ventricules latéraux, qu'il n'atteint pas toutefois, DECUB1TUS DANS LES LESIONS DU CERVEAU. 93 taque, rarement plus tôt, quelquefois plus tard. Il affecte d'ailleurs un siège tout particulier. Ce n'est pas à la région sacrée, ainsi que cela a lieu si communément dans les cas d'affection spinale, qu'il se développe, non plus que sur un point quelconque des parties médianes, mais bien vers le Fig. 3. — Eschare de la fesse du côté paralysé, dans un cas d'hémiplégie consécutive àl'hémorrhagie. — a, Partie mortifiée; — b, Zone érythéoiateuse.
centre de la région fessière, et, le plus souvent, s'il s'agit d'une lésion unilatérale du cerveau, exclusivement du côté correspondant à l'hémiplégie [Fig. 3).
même à gauche où le foyer d'encéphalite est de beaucoup plus étendu qu'à droite dans toutes les directions. — Les couches optiques et les corps striés sont parfaitement indemnes. Au voisinage des parties ramollies du cerveau, la dure-mère est recouverte d'une néo-membraue fibrineuse et purulente par places. — Le crâne est fracturé en plusieurs points, au voisinage des orifices qui ont donné passage au projectile.
94 DECUBITUS DANS LES LESIONS DU CERVEAU.
Le lendemain ou le surlendemain l'éruption huileuse, puis la tache ecchymotique, apparaissent sur la partie cen- trale de la plaque érythémateuse, c'est-à-dire à 4 ou 5 cen- timètres environ en dehors du sillon interfessier, et à 3 ou 4 centimètres au-dessous d'une ligne fictive qui partirait de l'extrémité supérieure de ce sillon en suivant un trajet perpendiculaire à sa direction. Enfin, la mortification du derme se produit sur ce même point, et elle s'étend rapidement en largeur, si les jours du malade se prolon- gent; mais il est assez rare, en somme, que le décuhitus aigu des apoplectiques parvienne jusqu'à l'eschare confirmée.
Il est peu commun également de voir, en outre de l'érup- tion fessière, des huiles ou des vésicules se développer au talon, à la face interne du genou et, en un mot, sur les di- vers points du membre inférieur paralysé qui peuvent être soumis à une légère pression.
Je ne dois pas omettre de vous faire remarquer, chemin faisant, que, d'après mes observations, cette affection de la peau ne se montre que fort exceptionnellement dans les cas qui doivent se terminer d'une manière favorable; son appa- rition constitue, par conséquent, un signe du plus fâcheux augure; c'est, on peut le dire, le deciibitas ominosus par excellence. Ce signe, je le repète, ne trompe guère, et comme il est possible d'en constater l'existence dès les pre- miers jours, il acquiert par là, on le comprend, une grande valeur dans les cas douteux. L'abaissement très-marqué de la température centrale au-dessous du taux normal, constaté au début de l'attaque, à l'aide de l'exploration thermométrique, est à ma connaissance, le seul signe qui, dans les cas d'hémiplégie à invasion brusque, puisse, au point de vue du pronostic, rivaliser avec le précédent.
Les circonstances dans lesquelles se développe le décu- bitus aigu des apoplectiques ne permet évidemment pas de faire intervenir, comme élément unique, l'influence de la pression exercée sur les parties où il se manifeste. La pres- sion, en effet, est égale pour les deux fesses, et l'éruption, DÉCUBITUS AIGU DE CAUSE SPINALE. 16 nous l'avons vu, se produit exclusivement, ou du moins prédomine toujours sur la fesse du côté paralysé. Maintes fois, j'ai eu soin de faire reposer les malades sur le côté non paralysé, pendant la plus grande partie du jour, et cette précaution n'a d'aucune façon modifié la production de l'eschare. D'ailleurs, quelle peut être, en pareil cas, l'influence d'une pression qui ne s'exerce que depuis deux ou trois jours? On ne saurait, non plus, invoquer le contact irritant des urines. Dans plusieurs cas, j'ai fait recueillir ce liquide heure par heure, nuit et jour, à l'aide de la sonde, pendant tout le temps de la maladie, de manière à éviter, autant que possible, l'irritation de la peau du siège, et malgré tout, l'eschare s'est produite, suivant les règles indiquées.
Quelle peut être la cause organique de cette singulière lésion trophique? J'ai cru pendant longtemps que cette lé- sion devait être considérée comme un des effets de l'hypé- rémie neuroparalytique, laquelle se révèle toujours, vous le savez, d'une façon plus ou moins accusée, sur les mem- bres frappés d'hémiplégie de cause cérébrale, par une élé- vation relative de la température. Mais cette hypothèse est, ainsi que nous le verrons, passible d'une foule d'objections. Les faits qui seront exposés plus loin rendent plus vrai- semblable qu'il faut invoquer ici l'irritation de certaines régions de l'encéphale, qui auraient, dans l'état normal, une action plus ou moins directe sur la nutrition de divers points du tégument externe.
B. Du décubitus aigu de cause spinale. Lorsque le dé- cubitus aigu se produit sous l'influence d'une lésion de la moelle épinière, il se manifeste dans la très-grande majo- rité des cas, à la région sacrée — par conséquent au-dessus et en dedans du siège de prédilection des eschares de cau- se cérébrale: là, il occupe la ligne médiane et s'étend aux parties voisines, symétriquement, de chaque côté. (Fig. 4). Il peut se faire toutefois qu'un seul côté soit affecté, dans 96 DECUBITUS AIGU DE CAUSE SPINALE.
le cas, par exemple, où une moitié latérale de la moelle est seule intéressée, et alors c'est fréquemment sur le côté du corps opposé à la lésion spinale que siège la lésion cutanée. L'influence des attitudes joue ici un rôle important. Ainsi, il est habituel, lorsque les malades sont, pendant une par- tie du jour, placés de façon à reposer sur le côté, de voir, en outre de l'eschare sacrée, de vastes ulcérations nécro- siques se développer aux régions trochantériennes. Il est Fig. 4. — Eschare de la région sacrée dans un cas de myélite partielle siégeant à la région dorsale de la moelle épinière.—a, Partie mortifiée; — b, Zone érythémateuse.
assez commun d'ailleurs — contrairement à ce qui s'obser- ve dans les cas de lésions cérébrales — que les divers points des membres paralysés qui sont exposés à subir une pression même très-légère et de courte durée, — les malléoles, par exemple, les talons, la face interne des ge- noux — offrent les lésions qui caractérisent le décubitus, MYÉLITES TRAUVIATIQUES. 97 aigu. Les eschares peuvent se montrer encore, à la vérité très-rarement, au niveau de la pointe des omoplates, ou sur les régions olécràniennes (1).
D'une manière très-générale, on peut dire que les lésions spinales qui produisent le décubitus aigu sont aussi celles qui donnent naissance à l'atrophie musculaire rapide et aux autres troubles du même ordre. Le développement à peu près simultané de ces diverses affections consécutives rend vraisemblable, déjà, qu'elles reconnaissent toutes une origine commune. Il importe de remarquer, toutefois, que cette règle est loin d'être absolue. En effet, certaines affec- tions spinales ont pour caractère que toujours l'atrophie rapide des muscles se développe sans accompagnement d'eschares, et il en est d'autres, par contre, où l'eschare peut se produire sans que la nutrition des muscles, dans les membres paralysés, se montre affectée. C'est même là un fait fort intéressant au point de vue de la physiologie patholo- gique et que nous jurons soin de faire ressortir (Fig. 4).
a) Nous mentionnerons en premier lieu les lésions trau- matiques de la moelle épinière, celles, en particulier, qui résultent de fractures ou de luxations de la colonne ver- tébrale. De nombreux faits de ce genre rapportés par Bright (2), Brodie (3), Jeffreys (4), Ollivier d'Angers (5), Laugier (6), Gurlt (1) et quelques autres (8), montrent avec (1) W. Clapp. — Provinc. med. and Sur g. Joum., 1851, p. 322 et Gurlt.
(2) R. Bright. — Reports of médical Cases, t. II, pp. 380, 432. London, 182!.
(4) Jeffreys. — Cases of fracture d spine in London medic. and surgical Journal. July, 1826.
(6) S. Laugier. — Des lésions trav.matiques de la moelle épinière. Thèse de concours. Paris, 1848.
(7) E. Gurlt. — Handb. der Lehrevon den Knochenuruchen, 2 Th. 1. Liefer.
(8) Voy.. sur ce sujet, un chapitre intéressant dans l'ouvrage de M. Samuel 98 MYÉLITES TRAUMATIQUES.
quelle rapidité les eschares sacrées peuvent se produire en pareil cas. Afin de bien fixer vos idées à cet égard, je vous demanderai la permission de rappeler brièvement quelques- uns de ces faits.
Dans un cas rapporté par le docteur Woodf de New- York (1), il s'agit d'une fracture du corps de la septième vertèbre cervicale, survenue à la suite d'une chute dans un escalier: la mort eut lieu quatre jours après l'accident. Dès le chuxièmejour, il existait de la rougeur à la région sacrée, et une bulle s'était formée au niveau du coccyx. Il y eut de l'hématurie le troisième jour. — Une chute d'un lieu élevé détermina une diastase complète des sixième et septième vertèbres cervicales; la mort survint soixante heures après la chute, et déjà, à cette époque, il existait un déciibitus très-prononcé. Le fait appartient au docteur Bùchner, de Darmstadt (2). — Un des cas de Jeffreys est relatif à une fracture de la quatrième vertèbre dorsale; une eschare confirmée occupait la région sacrée, dès le quatrième jour. — L'eschare survint trois jours après l'ac- cident, chez un individu dont Ollivier (d'Angers) a rap- porté l'histoire, d'après Guersant, et qui avait reçu une balle dans le corps de la huitième vertèbre dorsale.
Un second cas de Jeffreys est particulièrement digne d'intérêt: Le malade était tombé d'une échelle de vingt-cinq pieds de haut. A l'autopsie, on trouva le corps des septième et huitième dorsales brisé en plusieurs pièces et ayant éprouvé un grand déplacement. Le jour de la chute, la peau était froide, le pouls à peine perceptible. Toutes les parties au-dessus de la fracture étaient privées de la sensi- bilité et du mouvement. Le lendemain, érections conti- (1) Gurlt, loc. cit. Tableau n° 97.
MYELITES TRAUMATIQUES. 99 nuelles; « il survint des phlyctènes à la région du sacrum. » et, ce même jour, « le malade recouvra sa sensibilité. » Je signale ce dernier trait à votre attention, parce que plu- sieurs auteurs ont voulu — bien à tort, vous le voyez. — faire jouer à l'anesthésie un rôle important dans la patho- génie du décubitus aigu de cause spinale. La persistance de la sensibilité dans les parties situées au-dessous de la lésion se trouve, d'ailleurs, signalée encore, d'une façon plus ou moins explicite, dans un cas de Colliny (1), relatif à une fracture de la septième vertèbre cervicale et où l'es- chare se manifesta le quatrième jour, ainsi que dans un fait d*011ivier (d'Angers 2 • concernant une fracture de la douzième dorsale. L'escharo. dans ce dernier cas. fut cons- tatée le treizième jour.
Il est inutile de multiplier ces exemples, car tous les chirurgiens.s'accordent à reconnaître que la formation rapide d'eschares est un des phénomènes les plus communs à la suite des lésions spinales résultant des fractures avec déplacement des vertèbres. Suivant Gurlt. dont l'opinion à cet égard est fondée sur l'étude d'un très-grand nombre d'observations (3)j c'est du quatrième au cinquième jour après l'accident que commencent à apparaître le plus fré- quemment les premiers signes du décubitus aigu; mais ils peuvent, nous venons de le voir, se manifester beaucoup plus tôt, dès le deuxième jour et même plus tôt encore. Il semble — et c'est une remarque déjà faite par Brodie — que la production des eschares soit d'autant plus hâtive que la lésion traumatique porte sur un point plus élevé de la moelle. D'un autre côté, il résulterait d'une statistique de J. Ashhurst. que les troubles de nutrition deviennent (1) Cité par Ollivier (d'Angers), ïoc. cit.
(2) La sensibilité était également conservée dans le cas du docteur Bûchner, cité plus haut, et où l'eschare se produisit avant la lin du troisième jour.
[3] Voir Gurlt, ïoc. cit., p. 94, analyse de 270 cas.
7jO0 MYÉLITES TRAUMATIQUES.
plus fréquents à mesure que la blessure descend plus bas. Ainsi, d'après cet auteur, les eschares n'ont été notées que trois fois à la suite des lésions de la région cervicale (1/41 p. 100), 12 fois (9,23 p. 100) pour la région dorsale, tandis que pour la région lombaire la proportion s'est Le priapisme, les convulsions cloniques plus ou moins intenses, survenant dans les membres paralysés, soit spon- tanément, soit en conséquence de provocations, les con- vulsions toniques se montrant par accès; tous ces symp- tômes, qui révèlent habituellement un état d'irritation de la moelle épinière ou des méninges, se trouvent plusieurs fois mentionnés parmi ceux qui, dans les fractures de la colonne vertébrale, précèdent, accompagnent ou suivent de près la formation précoce des eschares.
En pareil cas, ainsi que nous l'avons vu, l'anesthésie des parties paralysées du mouvement n'est pas un fait cons- tant, et quant à l'élévation remarquable de la tempéra- ture, dont les parties deviennent quelquefois le siège en conséquence de la paralysie vaso-motrice (2), on ne saurait décider, quant à présent, si elle est alors présente, l'atten- tion des observateurs ne s'étant pas portée sur ce point particulier. Nous signalerons, au contraire, comme un symptôme qui se manifeste fréquemment dans le temps même où se produit le décubitus aigu, l'émission d'urines sanguinolentes, alcalines et mêmes purulentes; c'est un fait sur lequel nousaurons plus tard l'occasion de revenir.
(1) J. Ashhurst. — Injuries ofthe Spine tvith an Analysis of nearly four hundred Cases. Philadelphie, 1867.
(2) Dans un cas de fracture de la colonne vertébrale, à la région dorsale, observé par J. Hutchinson, dès le second jour après l'accident, la tempéra- ture prise aux deux pieds, au niveau de la malléole interne, s'élevait au-delà de 38° c. A l'état normal, d'après les observations faites à London Hospital, par le docteur Woodman, le thermomètre placé entre les deux premiers or- teils donne en moyenne, 27°,5, le maximum étant 34°, 5 et le minimum 21°, 5. — Voir J. Hutchinson. — On Fractures of the Spine, in London Hospital Reports, t. III, 1866, p. 363. Voir aussi H. Vv eber et Gull. In The Lancet, janv. 27, 1872, p. 117. Glinical Society of London.
HÉMIPARAPLÉGIE TRAUMATIQUE. 101 La nécroscopie, jusqu'à ce jour, n'a révélé, en général, relativement aux lésions spinales, rien qui soit particulier aux cas dans lesquels se produisent les eschares à déve- loppement rapide; plusieurs fois cependant, on trouve men- tionnées, en pareille circonstance, des altérations de la moelle qui mettent hors de doute l'existence d'un processus inflammatoire: telles sont, par exemple, l'infiltration pu- rulente ou même la formation d'abcès au sein des parties ramollies, signalés dans plusieurs cas.
&) L'étude des faits d'hémiparaplégie, consécutive à des blessures n'intéressant qu'une moitié latérale de la moelle épinière, peut fournir des renseignements utiles concernant la pathogénie du décubitus aigu et de quelques autres trou- bles trophiques de cause spinale. On sait, par les travaux de M. Brown-Séquard, qu'à la suite des blessures de ce genre, il se produit chez les animaux une paralysie du mouvement dans le membre inférieur du côté où siège la lésion spinale; ce membre présente en outre un degré plus ou moins prononcé d'exaltation de la sensibilité tactile et il offre de plus une élévation notable de la température liée à la paralysie vaso-motrice. Le membre du côté opposé à la lésion conserve par contre sa température normale et ses mouvements, tandis que la sensibilité tactile s'y montre très-amoindrie ou même complètement éteinte. Toutes ces particularités se reproduisent exactement chez l'homme dans des circonstances analogues. Et chez lui, de même que chez les animaux, on peut voir survenir encore, dans les membres des deux côtés, divers troubles trophiques, lesquels se manifestent presque toujours simultanément et qui relèvent tous, d'ailleurs, manifestement, de la lésion spinale. Parmi les lésions de nutrition de ce genre observées chez l'homme, nous signalerons surtout la diminution rapide de la contractilité électrique (faradique) des muscles, bientôt suivie d'atrophie, une forme particulière d'arthro- pathie sur laquelle j'aurai à revenir dans un instant, et I02 HÉMIPARAPLÉGIE TRAUMATIQUK enfin le décubitus aigu. Chose remarquable, tandis que l'arthropathie et l'atrophie musculaire siègent sur le membre du côté où la moelle est lésée, l'eschare semble se montrer de préférence, au contraire, ainsi que nous l'avons fait re- marquer déjà, sur le membre du côté opposé où elle occupe la région sacrée et la fesse dans le voisinage immédiat de cette région. Cette disposition particulière de l'eschare par rapport au siège de la lésion spinale serait, d'après ce qui m'a été dit par M. Brown— Séquard, un fait constant chez les animaux; chez l'homme elle a déjà été constatée plusieurs fois. A titre d'exemple du genre, je citerai briè- vement les faits suivants: Un homme, âgé de vingt-huit ans, dont l'histoire a été rapportée par M. Yiguès (1), reçut en arrière du thorax, entre la neuvième et la dixième vertèbres dorsales, un coup d'épée, qui, à en juger d'après les symptômes, lésa princi- palement la moitié latérale gauche de la moelle épinière. Il se produisit immédiatement une paralysie du mouvement qui, d'abord étendue aux deux membres inférieurs, se montra, dès le lendemain, presque restreinte au membre inférieur gauche. Sur ce dernier membre, l'hyperesthésie est très-manifeste; celui du côté droit présente, au con- trire, une obnubilation très-marquée de la sensibilité, tandis que les mouvements y ont en grande partie reparu. Les symptômes allèrent s'améliorant rapidement jusqu'au douzième jour après l'accident. Ce jour-là on remarqua que, sans cause extérieure appréciable, le membre inférieur gauche, toujours plus sensible qu'à l'état normal avait augmenté de volume; de plus, dans l'articulation du ge- nou il s'était accumulé une quantité de liquide assez con- sidérable pour tenir la rotule éloignée des condyles de plus d'un centimètre. Deux jours après, on aperçut une eschare siégeant sur la partie latérale droite du sacrum et sur la fesse du même côté.